UPOWAŻNIENIE DO OPIEKI NAD DZIECKIEM

Ja ………………………………………………………………………………………………..........

zamieszkały/a…………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) (adres rodzica/opiekuna prawnego)

będąc rodzicem / opiekunem prawnym, posiadając prawo do opieki

nad .........................................................................................................................................................

zamieszkałego/ła……………………………………………………………………….......................

upoważniam

Pana/Panią …………………………………………………………............................

zamieszkałego/łą………………………………………………………………………………….......

legitymującego się dowodem osobistym (seria i numer) ….............................................................

do sprawowania opieki nad wyżej wymienionym dzieckiem w trakcie pobytu w obiekcie noclegowym Pokoje „Promień” 30-605 Kraków ul. Motarskiego 8 w terminie …………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie oświadczam, że pomiędzy osobą Upoważnioną do sprawowania opieki, a moim

dzieckiem występuje stopień pokrewieństwa: …………………………………………………………………………………

________________________________________________________________________________

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art.233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. -

kodeks karny.3

…………………………………………………………………

(podpis rodzica/opiekuna prawnego)

3 Art. 233 kk (wyciąg) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Przepisy stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.